PROCEDURA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

W UNIWERSYTECKIM CENTRUM ZDROWIA KOBIETY I NOWORODKA WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO SP. Z O.O.

 

§ 1. Cel procedury

1. Niniejsza procedura postępowania ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym do dostępu do dokumentacji medycznej na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
2. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
3. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach odrębnych.

 

§ 2. Osoby uprawnione

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
   • Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość, np. dowodu osobistego, prawa jazdy lub paszportu;
   • Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta po wykazaniu uprawnienia w szczególności za okazaniem odpowiedniego dokumentu potwierdzającego tożsamość np.: dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy), w tym:
     • Rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 roku życia – za okazaniem metryki urodzenia dziecka, a w przypadku braku tego dokumentu, po złożeniu stosownego oświadczenia (wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 4 do niniejszej Procedury),
     • Opiekunom ustanowionym przez sąd – za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, kuratela, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym),
   • Osobie wskazanej (upoważnionej) przez pacjenta w jego dokumentacji indywidualnej lub upoważnionej przez pacjenta  na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia) za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość np. dowodu osobistego, paszportu oraz po złożeniu stosownego upoważnienia. Załącznik nr 3 zawiera przykładowy wzór takiego upoważnienia i ma charakter pomocniczy.
2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4.
3. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.
4. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 2, sąd, o którym mowa w 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:
   • w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
   • dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
5. Pełnomocnictwo (upoważnienie), o którym mowa w ust. 1.3. może być udzielone w formie ustnej (pracownik przyjmujący upoważnienie odnotowuje ten fakt w dokumentacji medycznej  lub sporządza notatkę służbową i załącza ją do dokumentacji), w formie pisemnej w obecności pracownika UCZKIN, z tym zastrzeżeniem, że pracownik UCZKIN poświadcza fakt złożenia w jego obecności podpisu przez udzielającego pełnomocnictwa (upoważniającego) a także w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym lub w formie aktu notarialnego.

 

§ 3. Formy udostępniania dokumentacji medycznej

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana w szczególności:
   • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia:
     • w siedzibie Zarządu UCZKIN w obecności pracownika UCZKIN uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej;
     • w danej Komórce organizacyjnej Szpitala w obecności Kierownika komórki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej,

zawsze z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

• przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
• na informatycznym nośniku danych.

2. W przypadku udostępnienia dokumentacji w sposób określony w ust. 1 pkt 1.3 w dokumentacji Szpitala pozostawia się poświadczoną za zgodność z oryginałem kserokopię oryginału lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
3. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
4. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 1.4 i 1.5 na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów.

 

§ 4. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

1. Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
2. W celu uzyskania wglądu, wyciągu, wydruku, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, składa wniosek o wgląd lub wydanie dokumentacji medycznej w formie pisemnej, ustnej lub elektronicznej drogą pocztową na adres Szpitala lub za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej na adres rsz@uczkin.pl lub osobiście.
3. Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, będący dokumentem pomocniczym, określającym zakres informacji niezbędnych do przygotowania dokumentacji medycznej w celu jej udostępnienia stanowi załącznik nr 2 do niniejszej Procedury.
4. Wzór wniosku, o którym mowa w poprzednim ustępie można pobrać:
   1. na stronie internetowej uczkin.pl w zakładce „Dla pacjentów”,
   2. w Dziale Rozliczeń Świadczeń Zdrowotnych Szpitala,
   3. w sekretariacie Szpitala,
   4. w Izbie Przyjęć Szpitala,
   5. w Ambulatorium Specjalistycznym.
5. Osobiście wnioski można składać od poniedziałku do piątku w godz. 8:00-15:00 w sekretariacie Szpitala oraz w siedzibie Zarządu UCZKIN. Całodobowo wnioski można składać w Izbie Przyjęć Szpitala.
6. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, z uwzględnieniem czasu niezbędnego do jej przygotowania oraz po weryfikacji tożsamości osoby uprawnionej do wglądu w dokumentację lub uprawnionej odbioru dokumentacji.
7. W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej na podstawie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej złożonego drogą pocztową lub elektroniczną, weryfikacja tożsamości odbywać się będzie przy udostępnianiu / odbiorze dokumentacji.
8. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie, może zostać przesłana drogą pocztową na wskazany we wniosku adres, pod warunkiem wcześniejszej weryfikacji tożsamości  osoby składającej wniosek o udostępnienie dokumentacji. 
9. Opłata za przesłanie dokumentacji medycznej drogą pocztową zostanie określona indywidualnie, może obejmować wyłącznie koszt przesłania dokumentacji oraz może zostać pobrana przed przesłaniem w/w dokumentacji.
10. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie może zostać przesłana na wskazany adres poczty elektronicznej, wówczas zostanie przesłana w zaszyfrowanym pliku. Hasło dostępu do tego pliku zostanie przekazane odbiorcy dokumentacji innym kanałem informacyjnym.
11. W przypadkach szczególnych, związanych z ochroną życia pacjenta dokumentacja medyczna będzie udostępniana bez ograniczeń czasowych.
12. Autentyczność wydawanej dokumentacji medycznej należy potwierdzić podpisem wydającego za zgodność z oryginałem, datą oraz pieczątką UCZKIN.

 

§ 5. Udostępnianie dokumentacji medycznej podmiotom innym niż wskazane w § 2

1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest także zgodnie z art. 26 ust. 3  ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:
   • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
   • organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
   • podmiotom, o których mowa w 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
   • upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
   • Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
   • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
   • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
   • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
   • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
   • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
   • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
   • osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
   • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta  w zakresie prowadzonego postępowania;
   • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta;
   • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
   • członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.
2. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.
3. Osoby, o których mowa w ust. 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.
6. Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej wymaga formy pisemnej z podaniem przyczyny odmowy. Odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu.

 

§ 6. Zasady odpłatności udostępnionej dokumentacji medycznej

 

1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii UCZKIN pobiera opłatę.
2. Maksymalna wysokość opłaty za:
   1. jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002,
   2. jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007,
   3. udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004

- przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

3. Wysokość jednostkowych opłat jest wyliczana w sposób określony w ust. 2 powyżej.
4. UCZKIN nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej:
   1. od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
   2. od organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
   3. w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku oraz w razie udostępnienia na informatycznym nośniku danych, oraz, o ile dokumentacja prowadzona jest w postaci papierowej, przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej i na informatycznym nośniku danych;
   4. w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych; w tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający,
   5. w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
5. Opłaty z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej wnoszone są przelewem bankowym na konto bankowe lub gotówką w kasie UCZKIN.
6. Na żądanie składającego wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej UCZKIN wystawia fakturę.

 

§ 7. Przechowywanie dokumentacji medycznej

 

1. UCZKIN przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
   • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
   • dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;
   • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
   • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:
     • 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
     • 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
   • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat;
   • dokumentacji medycznej wytworzonej w ramach ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji oraz banku komórek rozrodczych i zarodków, obejmującej dokumentację dotyczącą wykonywanych czynności, w tym rodzajów i ilości komórek rozrodczych i zarodków, pobranych, przetestowanych, zakonserwowanych, przetworzonych, przechowywanych i dystrybuowanych lub w inny sposób wykorzystanych, a także dotyczącej ich pochodzenia oraz miejsca docelowego niezbędnej do monitorowania komórek rozrodczych i zarodków na wszystkich etapach, która jest przechowywana przez 90 lat od dnia jej utworzenia w celu zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji, w sposób umożliwiający identyfikację dawców i biorczyni komórek rozrodczych i zarodków.
2. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 UCZKIN niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
3. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
4. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.

 

---

 

Pobierz

upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.pdf

Oświadczenie rodzica opiekuna prawnego.pdf

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej.pdf

 

Dział rozliczeń

e-mail: rozliczenia@uczkin.pl